关于印发《地方特色产业中小企业发展资金管理办法》的通知

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关于印发《地方特色产业中小企业发展资金管理办法》的通知

财政部


关于印发《地方特色产业中小企业发展资金管理办法》的通知


财企[2013]67号



各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局),新疆生产建设兵团财务局:

  为促进中小企业特别是小型微型企业健康发展,进一步规范和完善地方特色产业中小企业发展资金管理,财政部对《地方特色产业中小企业发展资金管理暂行办法》进行了修改。现将修改后的《地方特色产业中小企业发展资金管理办法》印发给你们,请遵照执行。

  附件:地方特色产业中小企业发展资金管理办法



  财 政 部

  2013年4月27日



附件:

地方特色产业中小企业发展资金管理办法


第一章 总则

  第一条 为了规范和加强地方特色产业中小企业发展资金管理,提高资金使用效益,根据《中华人民共和国预算法》等有关规定,制定本办法。

  第二条 本办法所称地方特色产业中小企业发展资金(以下简称特色产业资金)是指根据《国务院关于进一步促进中小企业发展的若干意见》(国发〔2009〕36号)、《国务院关于进一步支持小型微型企业健康发展的意见》(国发〔2012〕14号),由中央财政预算安排,专门用于支持地方特色产业集群(含聚集区,下同)内中小企业特别是小型微型企业技术进步、节能减排、协作配套、品牌建设,促进产业结构调整和优化的资金。

  第三条 本办法所称地方特色产业集群是指以地域和资源优势条件为基础,围绕特色产品的生产、销售、服务等而形成的市场化、规模化、集约化和链条化的生产经营群体。

  第四条 中型、小型、微型企业的划分标准,按照国家有关规定执行。

  第五条 特色产业资金的使用和管理应当遵循公开透明、定向使用、科学管理、加强监督的原则,确保资金使用规范、安全和高效,并向中西部地区倾斜。

第二章 支持内容及方式

  第六条 特色产业资金主要用于以下几个方面:

  (一)促进中小企业技术创新和成果转化。重点支持地方特色产业集群内中小企业开展的符合国家产业技术政策、创新水平较高、市场竞争力较强、预期经济和社会效益较好、知识产权清晰的技术创新和科技成果转化项目。

  (二)鼓励中小企业节能减排。重点支持地方特色产业集群内中小企业生产或应用节能减排产品的技术改造项目,集群内废水、废气、废渣等废弃物综合治理利用项目的建设、改扩建和技术改造等。

  (三)加强中小企业与骨干企业专业化协作。重点支持地方特色产业集群内有较强协作配套关系的中小龙头骨干企业重点产品技术改造和改扩建项目,中小企业为建立和加强与龙头骨干企业协作配套关系、提高专业化生产水平而进行的技术改造和改扩建项目。

  (四)推动中小企业产业升级和延伸。重点支持地方特色产业集群内中小企业产业升级改造,战略性新兴产业中小企业项目建设和技术改造,集群内主导性产业中小企业向附加值高的产业前端和后端延伸而进行的技术改造项目。

  (五)支持中小企业建设自主品牌。重点支持地方特色产业集群内中小企业创建和培育具有自主知识产权的品牌,参加全国性、区域性自主品牌展览、展示活动,开展自主品牌宣传和推广,加强自主品牌专业建设人才培养等项目。

  (六)改善中小企业服务环境。重点支持为地方特色产业集群内中小企业提供研发设计、检验检测、试验验证、质量认证、知识产权保护、工程技术管理、商务信息交流、品牌规划和宣传等公共服务项目。

  (七)支持设立创业投资引导基金。重点支持有条件的地方设立专门促进地方特色产业集群内中小企业发展的创业投资引导基金(以下简称引导基金)项目。

  (八)其他。支持各地开展有利于地方特色产业中小企业发展的其他试点项目。

  第七条 特色产业资金采用无偿资助、贷款贴息、资本金投入三种支持方式。

  引导基金项目,采用资本金投入方式;其他项目,采用无偿资助或贷款贴息方式。

  同一年度,一个企业或单位(以下简称项目单位)只能选择以上一项内容和一种支持方式申请项目。

  第八条 特色产业资金无偿资助的额度,每个项目不超过300万元。

  特色产业资金贷款贴息的额度,根据项目贷款额及人民银行公布的同期贷款基准利率确定。每个项目的贴息期限不超过2年,年贴息率不超过同期贷款基准利率,贴息额度不超过300万元。

  特色产业资金资本金投入的额度,不超过引导基金总规模的30%。

第三章 项目资金的申请

  第九条 申请特色产业资金的项目单位须同时具备下列条件(引导基金除外):

  (一)位于地方特色产业集群内;

  (二)具有独立的法人资格;

  (三)财务管理制度健全;

  (四)会计信息准确完整,纳税信用和银行信用良好;

  (五)申报项目符合本办法规定的支持内容。

  第十条 特色产业资金的申报材料一般应包括(引导基金除外):

  (一)资金申请文件;

  (二)项目可行性报告;

  (三)生产经营情况或业务开展情况;

  (四)经注册会计师审计的会计报表;

  (五)承担项目单位法人执照副本及章程(复印件);

  (六)其他需提供的资料。

第四章 项目申报、审核及资金拨付

  第十一条 各省、自治区、直辖市、计划单列市及新疆生产建设兵团财政(财务)部门(以下简称省级财政部门)负责组织本地区特色产业资金的项目申报、评审工作,并建立项目库。

  省级财政部门在项目组织申报文件中应公布廉政信息反馈专线电话和电子邮箱,本部门纪检或监督检查机构应全程参与项目组织和评审过程,接受全面监督。

  第十二条 省级财政部门按照本办法要求,结合本地区国民经济发展总体规划和特色产业发展规划等,研究提出本地区年度特色产业资金实施方案,包括资金支持重点、支持计划和资金需求等,连同上年度特色产业资金绩效评价报告,在每年3月底前上报财政部。

  第十三条 财政部对省级财政部门上报的实施方案进行审核,根据当年预算规模、各地区经济社会发展指标、工作开展情况等,按照因素法确定资金分配方案,并及时向省级财政部门下达预算指标。

  第十四条 省级财政部门根据财政部下达的预算指标和项目申报评审情况,提出本地区特色产业资金年度使用计划,具体包括:计划支持单位和项目名称、支持内容、归属产业、地区、产业集群名称、计划支持方式及金额等,向社会公示不少于7个工作日。

  第十五条 省级财政部门在公示结束后,将本地区特色产业资金年度使用计划在当年6月底前上报财政部备案,同时抄送财政部驻各地财政监察专员办事处。

  第十六条 省级财政部门将本地区特色产业资金年度使用计划报财政部备案后,按照预算管理的有关规定,及时将特色产业资金拨付至项目单位。

  第十七条 项目单位收到特色产业资金后,应在10个工作日内将资金到位时间、额度以及账务处理等信息以书面形式向省级财政部门反馈。

第五章 监督管理

  第十八条 省级财政部门负责对本地区特色产业资金的使用情况和项目实施情况进行管理和监督。

  第十九条 财政部对各地区特色产业资金组织申报、项目评审、使用和管理工作进行不定期抽查。财政部驻各地财政监察专员办事处对特色产业资金的拨付使用情况及项目实施情况进行不定期的监督检查。

  第二十条 财政部根据省级财政部门上报备案的本地区特色产业资金年度使用计划,对支持内容、支持方式及金额等进行审查。如发现问题,及时通知有关省级财政部门予以调整,必要时收回已拨付资金,并列入下年度资金分配的扣减因素。

  第二十一条 财政部建立特色产业资金绩效评价制度,对特色产业资金使用情况、项目实施情况及效果进行考核评价,适时向社会公布评价结果。

  第二十二条 省级财政部门按照财政部要求,对本地区特色产业资金使用和项目实施情况进行绩效评价,并如实撰写绩效评价报告,具体包括:上年度预算执行情况、实施效果、存在问题及政策建议等。

  第二十三条 特色产业资金应当用于规定的支持方向和重点。对违反本办法规定使用、骗取资金的行为,依照《财政违法行为处罚处分条例》等国家有关规定进行处理。

第六章 附则

  第二十四条 省级财政部门根据本办法的有关要求,研究制定符合本地区实际的具体操作办法,及时上报财政部备案,并向社会公布。

  第二十五条 本办法自2013年5月1日起施行。《财政部关于印发<地方特色产业中小企业发展资金管理暂行办法>的通知》(财企〔2010〕103号)同时废止。


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地方特色产业中小企业发展资金管理办法.doc
http://qys.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/201305/P020130607598639531854.doc

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市人民政府关于印发《十堰市城市供水管理办法》的通知

湖北省十堰市人民政府


市人民政府关于印发《十堰市城市供水管理办法》的通知

十政发[1998]24号
各县市区人民政府,白浪开发区管委会,市政府各部门,各县级事业单位,各大中型企业,
驻市各单位:
  经研究,市政府原则同意《十堰市城市供水管理办法》,现印发给你们,请认真遵照执
行。

                           一九九八年三月十五日
             十堰市城市供水管理方法

              第一章 总则
  第一条 为加强城市供水管理,促进城市供水事业发展,保障城市生活、生产和各项建
设正常用水,根据国务院《城市供水条例》和《湖北省城市供水实施办法》等有关规定,结
合本市实际,制定本办法。
  第二条 本办法所称城市供水,是指城市公共供水,自建设施供水和城市生活用水二次
供水。
  第三条 城市供水工作实行开发水源和计划用水、节约用水相结合的原则。
  第四条 对城市供水事业实行有利于发展的政策,鼓励供水企业走“以水养水”,滚动
发展之路。
  第五条 在本市行政区域内从事城市供水的规划、建设、生产、管理和使用城市供水者,
必须遵守本办法。
  第六条 十堰市市政园林管理局主管全市城市供水工作,县、市人民政府确定的城市供
水行政主管部门( 以下简称城市供水行政主管部门) 主管本行政区域内的城市供水工作。

              第二章 城市供水水源
  第七条 县级以上人民政府应当组织规划局、水利局、地质矿产局和城市供水行政主管
部门共同编制城市供水水源开发利用规划,作为城市供水发展规划的组成部分纳入城市总体
规划。
  第八条 编制城市供水水源规划应当从城市发展需要出发,并与水资源统筹规划和水长
期供求计划相协调,优先保证城市生活用水,统筹兼顾工业用水和其他各项建设用水。
  城市供水水源的开发利用,应当遵循国家取水许可制度的有关规定。
  第九条 城市生活饮用水水源保护区,由市(县、市)环境保护局会同水利局、卫生局、
城市供水行政主管部门,按国家的有关规定共同划定,经本级人民政府批准后公布,并由城
市供水企业设置明显的范围标志和禁止事项的告示牌。
  第十条 在饮用水水源保护区内,禁止从事一切污染水质的活动。
  ( 一)以水库为水源的, 大型水库取水点上游2000米(中小型水库10000米) 两侧向水面
山坡(通向水库水域的沟壑1000米)范围内,禁止下列事项:
  1、扩建、新建有污染的工程项目。
  2、在滩地和岸坡存贮固体废弃物和其它污染物。
  3、直接或间接向水体排放超标污水、废液, 倾倒固体废弃物,设立有害化学物品仓库。
施用持久性剧毒农药。
  4、在水体中刷洗机动车辆和其它有毒、有害器具。
  5、兴建与水利工程无关的永久或临时建筑设施。
  6、游泳、水上训练及其它水上体育或娱乐活动。
  7、在最高水位线以下放养畜禽。
  8、毒鱼、炸鱼、电鱼。
  9、在非指定区域捕鱼、钓鱼及网箱养鱼。
  (二)以河流为水源的,取水点上游1000米, 下游100米的水域不得排入工业废水和生活
污水,其沿岸不得堆放废渣,设立有害化学物品仓库、堆栈或装卸垃圾、粪便及有毒物品的
码头,不得使用工业废水或生活污水灌溉及施用持久性剧毒农药。不得从事放牧等有可能污
染该水域水质的活动。
  (三)以汉江为水源的,取水点上游5000米, 下游100米水域禁止新建排污口,原有排污
口排放污染物不得超过国定规定标准。

              第三章 城市供水工程建设
  第十一条 城市供水工程(包括二次供水工程)的设计、施工应当委托有相应资质证书的
设计、施工单位承担,并遵守国家有关技术标准和规范。禁止无证或超越资质证书规定的经
营范围承担城市供水工程的设计、施工任务。
  禁止利用管理职权对供水工程建设和设备的添置实行行业垄断。
  第十二条 城市新建、扩建、改建工程需要设置二次供水设施的,建设单位应向供水企
业提出申请,并经城市供水行政主管部门和卫生局审批后方可进行设计和施工。
  第十三条 城市供水工程(包括二次供水工程)竣工后,应由城市供水行政主管部门( 或
委托城市供水企业)组织供水工程主管部门和质检、设计、施工、工程建设管理单位, 按照
国家有关技术标准和规范组织验收,未经验收或验收不合格的不准投入使用。
  第十四条 兴建高层建筑和对水压有特殊要求以及不能间断供水的用户, 应自备加压和
储水设备,自行负责管理。
  第十五条 公用供水工程竣工后,负责建设的单位和施工单位应将技术文件、竣工图纸、
工程验收文件等资料移交相应的城市供水企业管理。

              第四章 城市供水经营
  第十六条 城市供水企业和自建设施对外供水的企业,必须按照国家城市供水资质管理
的有关规定,经城市供水行政主管部门进行资质审查合格并经工商行政管理局登记注册后,
方可从事经营活动。
  第十七条 城市供水企业和自建设施对外供水的企业,必须建立健全水质检验机构和质
量管理制度,负责检验水源水、净化水、出厂水、管网水的水质,做好水质检验分析、记录
工作,接受城市供水行政主管部门的监督检查,确保城市供水的水质符合国家规定的饮用水
卫生标准和供水压力符合国家规定的标准。
  禁止在城市公共供水管道上直接装泵抽水。
  第十八条 城市供水和自建设施对外供水企业,应当保持不间断供水。因工程施工、设
备维修等原因,确需停止供水的,应提前24小时通知用户及消防部门: 因发生灾害或紧急事
故不能提前通知的,应当在抢修的同时尽可能通知用水户和消防部门。发生上述问题,均应
尽快恢复正常供水并报告城市供水行政主管部门。暂停供水时间超过3天的, 应采取临时供
水措施。
  公用自来水供水管道破裂时,城市供水企业可边施工按规定办理破路等赔偿手续,影响
道路交通的,应及时通知交通管理部门。供电部门、邻近单位应给予用电方便,电费由供水
企业支付。
  第十九条 申请用水需要增加用水量或申请改装自来水管道、水表的单位和个人,须经
城市供水企业同意,纳入供水计划,签订供水合同,缴纳规定的费用并安装经检验合格的水
表后,方可用水。
  第二十条 城市供水企业以注册的水表计量收费,用水户内部分表由产权单位或建设单
位自行收费;城市供水企业注册的水表如与用水户内部分表发生计量差额时,由用水户分摊,
不得因此拖欠水费。城市房地产开发企业建设的商品房用水,城市供水企业按总水表抄表收
费,总水表以后由其自行管理,也可由其委托城市物业或其它管理部门抄表收费。
  第二十一条 用水户应按用水类别不同分别装表计量,如将不同价格的自来水混合使用,
城市供水企业可按高类别水价收取水费。
  第二十二条 用水户应当按照规定的计量标准和水价标准在规定的期限内缴纳水费,逾
期必须缴纳每日千分之一的滞纳金。逾期30日不缴纳水费和滞纳金的,供水企业可暂停供水,
直至缴纳清费用为止;月用水量达不到底度者,按底度收费。用水户连续3 个月用水量达不
到底度者,城市供水企业可更换适当口径的水表。
  第二十三条 因用水户的责任,如水淹、堆压、锁门等影响城市供水企业抄表时, 城
市供水企业可按前3个月平均用量收取当月水费,并通知用户整改,下月多退少补, 若下月
继续影响抄表时,按水表额定流量收取水费,多收水费不予退还。
  第二十四条 用水户对城市供水企业注册的水表准确度有异疑时,可向城市供水企业或
计量检定部门申请校验,并按规定缴纳校表费、复装费。如检验结果超过规定标准,城市供
水企业对超过部分退补水费并退校表费、复装费。
  第二十五条 禁止盗用或者擅自转供城市公共供水。用水户如需变更户名时,凭交接双
方盖章的函件到城市供水企业办理过户手续。同时原用水户结清一切未了事宜。
  用水户停止用水应书面报请城市供水企业结清水费,拆表销户。如停用不报,则按底度
继续收费。 连续2月不用水又未办理销户手续的,作自动销户处理,由城市供水企业拆表销
户。
  第二十六条 用户投资或合资安装的户外连接城市公共供水的管道,城市供水企业在满
足用水户现有用水量的情况下,可按需要发展其他用水户,原用水户不得阻拦、干扰。
  第二十七条 未经城市供水企业批准,任何单位和个人非火警用水不得在公用消火栓取
用水;公安消防部门在执行火警任务时,可在任何消火栓取水,但事后应将取水地点、时间、
用水量等书面报送城市供水企业。其水费从代收的自来水附加费中解决。
  第二十八条 城市供水企业和自建设施对外供水企业及二次供水单位的制水人员必须持
“健康证”上岗。
  第二十九条 市政施工、园林绿化、环卫洒水车用水应向城市供水企业申请,设立固定
取水点,装表计量,收费供应。
  第三十条 城市供水价格根据城市建设和供水需求情况,按供水成本价格的变化适时调
整。对生活用水价格实行保本微利;对生产和经营用水合理计价,由物价部门会同同级城市
供水行政主管部门确定。

              第五章 城市供水设施维护
  第三十一条 城市供水企业和自建设施对外供水企业对其管理的城市供水设施,应定期
检查维修,确保安全供水;从结算水表后至用水管道,由产权所有者负责维修和管理。用户
应协助供水企业管理好水表井,因用户责任造成水表损坏和遗失由用户赔偿;公用供水管网
( 包括附属设施),除城市供水企业负责管理维护和正常操作外, 任何单位和个人都不得擅
自动用或侵占。
  第三十二条 城市公共供水管道及其附属设施的安全保护范围内,禁止挖坑、取土或者
修建建筑物、构筑物等危害供水设施安全的活动。
  禁止围压、堆占、掩埋供水管道及其附属设施。禁止向阀门井、水表井井孔倾倒垃圾、
粪便、污水及其其它污物。
  第三十三条 因工程建设确需改装、拆除或者迁移城市公共供水设施的,建设单位应报
经规划局和城市供水行政主管部门审批同意后实施。所需费用由建设单位负责。
  第三十四条 禁止擅自将自建设施供水管网系统与城市公共供水管网连接。因特殊情况
确需连接的,必须经城市供水企业同意,报经城市供水行政主管部门和卫生局批准,并在管
道连接处采取必要的防护措施。
  禁止生产或者使用有毒有害物质的单位将其生产用水管网系统与城市公共供水管网系统
连接。

              第六章 罚则
  第三十五条 城市供水企业或自建设施对外供水的企业有下列行为之一的,由城市供水
行政主管部门责令改正,并处以2000元以上10000元以下罚款;情节严重的, 报经当地人民
政府批准,可以责令停业整顿,对负有直接责任的主管人员和其他责任人员,其所在单位或
者上级机关给予行政处分。
  (一)城市供水水质、水压不符合国家规定标准的;
  (二)擅自停止供水或者未履行停水通知义务的;
  (三)未按规定检修供水设施或者在供水设施发生故障后未及时抢修的。
  第三十六条 违反本办法规定,有下列行为之一的,由城市供水行政主管部门责令停止违
法行为,并可处以5000元以上30000元下罚款; 对负有直接责任的主管人员和其他直接责任
人员,其所在单位或者上级机关可以给予行政处分:
  (一)无证或者超越资质证书规定的经营范围进行城市供水工程的设计或者施工的;
  (二)未按国家规定的技术标准和规范进行城市供水工程的设计或者施工的;
  (三)违反城市供水发展规划及其年度建设计划兴建城市供水工程的。
  第三十七条 违反本办法规定,有下列行为之一的,由城市供水行政主管部门按下列规
定给予处罚:
  (一)涂刻、毁损、破坏城市生活饮用水源保护区标志和禁止事项牌的,除责令停止违法
行为外, 可处以300元以上1000元以下罚款;
  (二 )盗用或者擅自转供城市公共供水的,责令改正,赔偿经济损失,没收非法所得,
并处以500元以上5000元以下罚款;
  (三)盗窃、收购、损坏城市公共设施的,除按被损坏供水设施原值照价赔偿和没收非法
所得及赃物外,并处以直接责任人200元,责任单位200元以上1000元以下罚款。
  (四)在规定的城市公共供水管道及其附属设施安全保护范围内进行危害供水设施安全活
动的,责令限期整改,处以责任单位300元以上3000元以下、直接责任人300元罚款。
  (五)擅自在公共供水管网上接管用水,装泵抽水以及擅自将自建设施供水管网与城市公
共供水管网系统连接的,责令限期拆除,并处以直接责任单位负责人500元、 责任单位 500
元以上5000元下罚款。
  (六)产生或者使用有毒有害物质的单位将其生产用水管网系统与城市公共供水管网系统
直接连接的,责令限期拆除,并处以责任单位主管人员5000元以上10000元以下、 直接责任
单位10000元以上30000元以下罚款。
  (七)擅自拆除、改装、动用或者迁移城市供水设施的,责令恢复原状,并处以责任单位
300元以上3000元以下、 直接责任人300元罚款。
  有前款第(二)(五)(六)(七)项所列行为之一,情节严重的,经当地人民政府批准,可以
在一定时间内停止供水。
  第三十八条 阻挠城市供水行政主管部门工作人员依法执行公务,妨碍城市供水企业对
公共供水设施进行检查、维修或抢修的,由城市供水行政主管部门对直接责任人或责任单位
处以500元以下罚款。
  违反本办法规定,构成危害社会治安行为的,由公安机关依照《中华人民共和国治安管
理处罚条例》予以处罚,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
  第三十九条 罚没收入管理按《湖北省罚没收入管理办法》的规定执行。
  第四十条 城市供水行政主管部门的工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,由其
所在单位或者上级机关给予行政处分,构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
  第四十一条 被处罚的单位和个人对行政处罚决定不服的,可依法申请复议或向人民法
院起诉。逾期不申请复议,也不向人民法院起诉又不履行处罚决定的,由作出处罚决定的机
关申请人民法院强制执行。

              第七章 附则
  第四十二条 本办法应用中的问题,由市政园林局负责解释。
  第四十三条 本办法自发布之日起施行。



论“手术公证”的法律效力

李生峰


摘 要:手术公证是个全新的课题,本文重点论证了手术公证的证据效力和存在的法律疑义,同时对手术公证进行了价值分析。提出手术公证后医疗行为的法律监督问题,必须加强相关立法工作,合理分配医疗风险。
关键词:手术公证,法律效力,医疗纠纷

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这与一般的民事诉讼“谁主张,谁举证”的方式正相反,因而被称为“举证责任倒置”。加上新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条理》)的颁布实施,医疗机构及其医务人员的医疗风险责任增大,就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的赔偿等责任。为规避风险,分清责任是非,1999年3月4日我国武钢二医院成功地为87岁高龄的患者周梅根实施了人工股骨头置换术,这是我国首例经过公证的手术。[1]此事经新闻媒体报道后,各地医疗机构纷纷效仿。手术公证便成了处理医疗纠纷的一个亮点,褒贬不一。
1 手术公证的法律效力
所谓手术公证应该是公证机关根据医患双方的申请,为划清医疗风险与责任,避免不必要的医患纠纷,依照法定程序,对其法律行为、事件或有法律意义的文书,证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。[2]核心内容是医方履行告知义务和患方知情同意权问题。,手术公证产生以来,利弊参半,褒贬不一,越来越受到人们的关注。
1.1手术公证行为与现行法律不存在冲突。
只要公证书所证明的内容符合法律、法规或政策的规定,程序合法。手术公证行为的合法性和可行性应该是没有疑问的。关键是应尽快制定和完善相关医疗法规,保证手术公证内容的公平、合理,加强医疗服务质量监控体制建设,以有效保障医患双方的合法权益。
1.2手术公证具有较强的证明力。
手术公证既是医患双方诚信缺失的无奈之举,也是公民法律意识不断增强的体现。手术公证书至少可以表明四个方面的信息:一是能够证明医方履行了告知义务;二是记录了履行告知义务的内容;三是证明患方的知情权得到了维护;四是也证明患方行使了同意权,是自己真实意愿的表示。公证书不是判决书,“公证”在法律上只是起到加强证据的法律效力的作用,没有经过公证的手术同意书同样有效。所以,公证书、同意书或其他协议书,只是表明医方履行有关事项的告知义务。对是否是医疗事故,依据这些公证书、同意书或其他协议书本身是无法判明的,还是需要进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定才能判明。
1.3手术公证中的风险责任分配是受限的。
公平原则实际上是商品经济道德规范的法律化,公平观念也就是社会道德的观念、正义的观念。从民法学理论上讲,手术公证的免责事由,是当事人根据意思自治的原则约定的,法律一般承认其效力,但是,为了追求公平,我国《合同法》第53条规定,以下免责条款无效:(1)造成对方人身伤害的;(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。同时,《中华人民共和国执业医师法》第24条也规定:对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治,不得拒绝急救处置。在该法第五章“法律责任”中第37条规定:“由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治,造成严重后果的”,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上、1年以下执业活动:情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。所以手术公证中医方“概不负责”、“一切后果有患方承担”等条款与此是相抵触的,不具有法律效力。
2手术公证法律效力质疑
2.1从主观上看,手术公证有“乘人之危”之嫌。
表面上,手术公证是建立在双方平等、自愿的基础上,是医疗机构与患者合理分担医疗风险的一种措施。事实上,在医患关系矛盾体中,医患双方是信息不对等的两个群体,患者方对医疗知识和医疗规则知道的毕竟很有限,是绝对的弱势群体。需要什么样的治疗(手术),怎样治疗(手术),患者方没有抗争的任何优势。对患者来说,要么接受,要么拒绝。如果拒绝医方的要求,患者就会冒更大的风险,甚至死亡。在签订手术公证的过程中,患者方基本上丧失了讨价还价的资格,不可能平等地表达自己的真实意愿,所以,进行这种风险公证,医方有“乘人之危”的嫌疑。
2.2从内容上看,手术公证使患方承担更多的风险,当事人双方权利和义务很不对等,显失公平。
医方与患方签订手术公证,把受法律保护的公民生命,交由医务人员去处理,当手术失败,导致病人残废、死亡等严重后果时,医疗机构和医务人员可以“不受法律的追究”。这实质上是以所谓的“合法”形式,达到规避法律制裁的目的。手术公证把应由医方承担的风险,转嫁到患方的身上,这是玩忽职守,违反社会公德,有推卸责任,明哲保身之嫌,这对患方是显失公平的。
2.3实践中,手术公证后的医疗行为缺少医疗质量的有效监督。
医患双方签订手术公证后,医方的思想包袱解除了,而患方的压力更大了。我国现有的医疗卫生法律、法规至多也只是列举了一些一般性的服务类型,无法达到面面俱到,更多的自由裁量权总是操纵在医方手中,医方是否提供了适当的医疗服务,完全靠道德和良心来约束,因为目前我国尚无医疗质量监督机构,谁来“公证”医方的医德和医术呢?所以,怎样从法律上来规范医方的服务行为还是个问题。
3手术公证的价值分析
医学是一门永无止境的学科,是在探索中发展的学科,充满着未知数和变数,临床上又没有绝对安全的药物和诊疗措施。医院有顾虑,执业医师也有压力,手术没有百分之百成功的把握。但是,患者或患者家属又强烈要求实施手术。所以,手术公证是化解风险、避免医疗纠纷的一种新尝试。
3.1有利于医患双方加强沟通。医疗机构充分保障患者的知情同意权,使患者对可能出现的意外有充分的思想准备。
所谓患者的知情同意权,就是指临床上具有独立判断能力的患者,在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息,在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。[3]我国的现行医疗制度中,很多做大手术的患者一般是不了解手术同意书的内容的,手术同意书由亲属签字。这样做的目的很显然是为了减轻患者的心理负担,不至于影响诊疗、手术和术后病情的调理和恢复。但是,医疗手术的风险(包括死亡)由患者承担,而患者又不知情,这与我国的基本法精神相违背的。事实上,只有患者本人才拥有对自己生命健康的取舍权。因此,施行手术或者特殊治疗,必须首先征得患者本人意见(除非患者意识不清、不能正确表达自己意志)。在西方国家,不管医疗费用由谁承担,在手术协议上签字的都应该是病人自己,除非病人失去了这种行为能力。
医疗机构及其工作人员应当履行告知义务,提供真实而充分的信息给患者,包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然,医务人员应注意告知的“技巧”,要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。手术公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束,既避免病人在手术之后变卦,也避免医生篡改手术同意书。
从根本上讲,医患关系是对立统一的矛盾体。能将医患双方利益统一起来的,就是相互之间的信任,以及勇于对自己的行为承担责任的态度。患者首先应当信任医方,同时也必须清楚,很多手术都是充满一定风险的,医方事先不可能保证百分之百成功,一旦手术出现意外,如医方没有过错的,患者或患者亲属应当按手术公证的约定,理智地对待不幸的后果。
3.2有利于医务人员摆脱思想包袱,轻装上阵,可以化压力为动力,让技术与潜能得到最大限度地发挥。
面对医疗诉讼“举证责任倒置”的推出,医疗机构也存在“举证难”的问题。新《条理》也改变了过去的医疗损害有限“补偿”规定,明确提出了医疗损害赔偿的概念,并将发生医疗事故的赔偿问题纳入了“民事责任”范畴。医疗诉讼请求的标的额由几千、几万元到几十万甚至上百万元,因此,医疗机构及其医务人员不得不考虑手术的高风险和医疗成本。保守治疗、“防卫性措施” 将在无奈之中膨胀。过去遇到一些技术上尚需探索的高风险手术,纵然患者有强烈的求治愿望,医生也有恻隐之心,但由于医疗、舆论、法律带来的顾虑,医师大多数望而却步。“只要有百分之一的希望,就要做出百分之百的努力”的执业道德受到挑战。手术公证使医患双方共同承担责任和风险,消除了医务人员的后顾之忧,化压力为动力,让技术与潜能得到最大限度地发挥。这无疑为过去医生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治疗机会和法律保障,同时也维护了危重病人接受治疗的权利。
3.3有利于医疗纠纷的处理。一旦发生经过公证的医疗意外,医患双方可以根据事先约定的责任及时、彻底、妥善解决纠纷。
任何纠纷的最终解决都要靠证据。医疗纠纷争执的焦点是证据的采信度,为掩盖真相、弥补漏洞、逃避责任而篡改病史的行为在医院已司空见惯;对医务人员是否履行了告知义务医患双方各执一词。所以,单方面提供的证据材料,其证明效力往往受到质疑。况且医学还有很多未解之谜,对很多疾病的认识还非常有限,很多疾病的治疗都不尽人意。疾病的原因比较复杂,不是“非此即彼”,有些疾病还达不到“证明”的水平。手术公证是具有法律效力的“合同”,具有独立地位的第三者站在法律公正的立场上进行裁决,有利于医疗纠纷的及时、彻底、妥善解决。
3.4手术公证是对高风险诊疗保障机制的有益探索。
没有病人自愿承担风险的精神,也不会有医学的进步、诊疗技术的提高。签订手术公证,让医生敢于做手术,放心做手术,对医院大胆推进技术创新,提高医疗服务质量,攻破医学难题将有积极的促进作用。同时,也有利于减少医疗纠纷,使医院从众多的医疗纠纷中解脱出来,更好地为患者服务。手术公证不能从根本上避免医患纠纷,如何合理解决医疗风险问题有待进一步研究论证。我们可以借鉴西方国家(如美国)的办法,建立“医疗过失责任保险制度 ”,把医务人员因过失导致的赔偿责任强制纳入商业保险机构的承保范围,从而建立起一个由医方、患方和保险公司共担风险的风险理赔机制。这样,既能保护医方利益,使执业医师敢于冒风险,积极探索医疗技术的创新;又能保护患方利益,最大限度地使患者得到赔偿。


注释:
[1] 纪光伟,吴宏怀.一份手术公证的诞生[N].人民日报,1999-03-18(12).
[2] 吴奇飞.大胆尝试,谨慎操作---论医疗公证中的若干问题[J].法律与医学杂志,2002,9(2):92-94.
[3]  陈福民,胡永庆. 对患者知情同意权的法律保护[J].政治与法律,2003, 2:147